АНКЕТА

кандидата на посаду судді

назва вакантної посади: __________________________________________________

Місце для фотокартки

3,5х4,5

До: Вищої кваліфікаційної комісії суддів України

Від: повне П.І.Б.

Будь-ласка, заповніть цей бланк в друкованому вигляді або від руки (ручкою), чітким розбірливим почерком.

Ця анкета подається разом із заявою про участь у доборі кандидатів на посаду судді, згідно статті 75 Закону України «Про судоустрій і статус суддів».

1.     ПЕРСОНАЛЬНІ ДАНІ

1.1. Дата народження:

                                                 /                 /

1.2. Місце народження (населений пункт, країна):

1.3. Громадянство:

1.4. Сімейний стан:

1.5. Паспорт (серія, номер):

1.6. Орган, що видав паспорт:

1.7. Дата видачі паспорта:

1.8. ІПН:

2.     КОНТАКТНА ІНФОРМАЦІЯ

2.1. Адреса за місцем фактичного проживання:

2.2. Адреса за місцем реєстрації:

2.3. Телефон (домашній):

0 __________________________________________

2.4. Телефон (мобільний):

0 (______) _______________________________

2.5. Адреса електронної пошти:

3.     ВІДОМОСТІ ПРО ПРИТЯГНЕННЯ ДО ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ

3.1. Чи притягувались Ви до кримінальної відповідальності?

                                   так                   ні 

3.2. Якщо так, вкажіть дату та статтю згідно з якою Вас було притягнуто до кримінальної відповідальності:

3.3.  Чи притягувались Ви до адміністративної відповідальності?

                                   так                   ні 

3.4.  Якщо так, вкажіть дату та статтю згідно з якою Вас було притягнуто до адміністративної відповідальності:

3.5.  Чи притягувались Ви до дисциплінарної відповідальності?

                                   так                   ні

3.6.  Якщо так, вкажіть дату та статтю згідно з якою Вас було притягнуто до дисциплінарної відповідальності:

4.ВІДОМОСТІ ПРО ОСВІТУ

4.1. Навчальний заклад (Вкажіть навчальний заклад, де була здобута вища освіта, його адреса, дати вступу та випуску, форма навчання):

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

4.2. Диплом (його №, дата видачі):

4.3. Спеціальність за дипломом:

4.4. Кваліфікація за дипломом:

4.5. Мови, якими Ви володієте та рівень володіння:

4.6. Інші навички та вміння:

5.     ВІДОМОСТІ ПРО ПРОФЕСІЙНУ ДІЯЛЬНІСТЬ

5.1. Трудова діяльність, що відображена в трудовій книжці (Відомості про прийом, переведення/переміщення):

6.     СКЛАД СІМ’Ї

П.І.Б. (повністю) члена сім’ї, дата народження

Родинний зв'язок з кандидатом

Місце проживання

Місце роботи, навчання

7.     ПІДТВЕРДЖЕННЯ ТА ПІДПИС

Підписуючи цю особисто заповнену анкету, підтверджую, що відомості, надані мною вище, є повними та достовірними.

Підпис: __________________________    / __________________________________ /

                                                                                          розшифровка підпису

Дата заповнення: ____   _____________            р.