До Вищої кваліфікаційної

комісії суддів України

судді _____________________________

          найменування суду згідно з Мережею, затвердженою Президентом України

_____________________________

прізвище, ім’я, по батькові

_____________________________

адреса

_____________________________

телефон

_____________________________

E-mail

ЗАЯВА

Відповідно до частини 4 статті 75 Закону України «Про судоустрій і статус суддів», з метою оцінки моєї готовності до роботи на посаді судді безстроково, надаю згоду на збирання, зберігання та використання інформації щодо мене.

                                                                              підпис                (П.І.П.)

дата написання заяви