Деснянський районний
суд м. Чернігова

Прізвище, ім’я, по-батькові
(найменування)
____________________________
____________________________
Адреса проживання
(місцезнаходження)
____________________________
____________________________

Заява
про повернення судового збору за судовим рішенням 

У провадженні судді Деснянського районного суду м. Чернігова _____________					     							(вказати ПІБ судді)                                      
знаходиться справа № ______________ (провадження № _______________) за позовом (заявою)  _______________________________________________________    
                    				(ПІБ або найменування позивача)
до ____________________________ про ____________________.
            (ПІБ або найменування відповідача)                                      (суть позову)

Рішенням (ухвалою) суду, ухваленим (постановленою) _____________________
   			          	   	    (дата)
мені повернуто судовий збір в розмірі _______________.

У зв’язку з викладеним прошу сформувати та направити до органу Казначейства електронне подання про повернення судового збору.

1.	o	Найменування платника (суб’єкта господарювання) – для юридичної особи
_______________________________________________________________________________________________

o	Прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи – для фізичної особи
_______________________________________________________________________________________________	
2.	o	Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи)_________________________________________________________
 
o	Реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер) або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання в установленому порядку відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку у паспорті)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
o	Дата та номер судового рішення, яке набрало законної сили у разі повернення судового збору (за виключенням помилково зарахованого), (за можливості додатково додатком копію такого рішення)
_______________________________________________________________________________________________
 	
3.	o	Місцезнаходження – для юридичної особи________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

o	 Місце проживання - для фізичної особи та номер контактного телефону (для фізичної особи за її згодою)______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________	
4.	o	Сума та причина повернення коштів з бюджету (обов'язково додатком прикріпити оригінал або копію документа на переказ (квитанцію про сплату судового збору), або паперову копію електронного розрахункового документа, які підтверджують перерахування коштів (судового збору) до бюджету.)___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________	
5.	o	Найменування та місцезнаходження банку, в якому відкрито рахунок отримувача коштів, та реквізити такого рахунка IBAN отримувача коштів, що підлягають поверненню
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________	
6.	o	Номер карткового рахунка отримувача коштів (за наявності)
______________________________________________________________________________	

       _______                      __________________                ______________________________
         (дата)                                    (підпис)                                      	(ПІБ)