Заява

ЗРАЗОК
Корсунь-Шевченківський районний суд Черкаської області 
вул. Веділіна Олександра, 61/4
м. Корсунь-Шевченківський, Черкаського району, Черкаської області, 19402

про повернення сплаченого судового збору за судовим рішенням
у справі №
1.	Найменування платника (суб’єкта господарювання) для юридичної особи

Прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи – для фізичної особи	
2.	Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи)   	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер) або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання в установленому порядку відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку у паспорті)

дата та номер судового рішення	
3.	Місцезнаходження – для юридичної особи   	

Місце проживання - для фізичної особи та номер контактного телефону (для
фізичної особи за її згодою) 		
4.	Причина повернення коштів з бюджету	
5.	Найменування та місцезнаходження банку, в якому відкрито рахунок отримувача коштів, та реквізити такого рахунка	
6.	Номер карткового рахунка отримувача коштів (за наявності)	
Додаток: оригінал або копія документа на переказ (про сплату судового збору), або паперова копія електронного розрахункового документа, які підтверджують перерахування коштів (судового збору) до бюджету.

(дата)	(підпис)	(ПІБ керівника юридичної особи, або уповноваженої ним особи)

 	 	

              (дата)                                                      (підпис)

                (ПІБ фізичної особи)