Кам’янський районний суд
Черкаської області
вул. Захисників України, 45
м. Кам’янка
Черкаської області, 20801
Заява
про повернення помилково або надмірно сплаченого судового збору
та (або) за судовим рішенням (ухвалою суду про повернення судового збору) по справі №_______________

1.	•	Найменування платника (суб’єкта господарювання) – для юридичної особи
_______________________________________________________________________________________________

o	Прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи – для фізичної особи
_______________________________________________________________________________________________	
2.	•	Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи)_________________________________________________________
 
o	Реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер) або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання в установленому порядку відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку у паспорті)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

•	Дата та номер судового рішення, яке набрало законної сили у разі повернення судового збору (за виключенням помилково зарахованого), (за можливості додатково додатком копію такого рішення)
_______________________________________________________________________________________________
 	
3.	•	Місцезнаходження – для юридичної особи________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

o	 Місце проживання - для фізичної особи та номер контактного телефону (для фізичної особи за її згодою)______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________	
4.	•	Сума та причина повернення коштів з бюджету (Обов'язково додатком прикріпити оригінал або копію документа на переказ (квитанцію про сплату судового збору), або паперову копію електронного розрахункового документа, які підтверджують перерахування коштів (судового збору) до бюджету.)___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________	
5.	•	Найменування та місцезнаходження банку, в якому відкрито рахунок отримувача коштів, та реквізити такого рахунка IBAN отримувача коштів, що підлягають поверненню
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________	

        _______                     __________________              _______________________________
          (дата)                                   (підпис)                           (ПІБ керівника юридичної особи,
                                                                                                   або уповноваженої ним особи)

       _______                      __________________                ______________________________
         (дата)                                    (підпис)                                       (ПІБ фізичної особи)