Голованівський районний суд
Кіровоградської області
вул. Соборна, 18
селище Голованівськ, 26500
Заява
про повернення помилково або надмірно сплаченого судового збору
та (або) за судовим рішенням по справі №_______________

1.	•	Найменування платника (суб’єкта господарювання) – для юридичної особи
_______________________________________________________________________________________________

o	Прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи – для фізичної особи
_______________________________________________________________________________________________	
2.	•	Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи)_________________________________________________________
 
o	Реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер) або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання в установленому порядку відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку у паспорті)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

•	Дата та номер судового рішення, яке набрало законної сили у разі повернення судового збору (за виключенням помилково зарахованого), (за можливості додатково додатком копію такого рішення)
_______________________________________________________________________________________________
 	
3.	•	Місцезнаходження – для юридичної особи________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

o	 Місце проживання - для фізичної особи та номер контактного телефону (для фізичної особи за її згодою)______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________	
4.	•	Сума та причина повернення коштів з бюджету (Обов'язково додатком прикріпити оригінал або копію документа на переказ (квитанцію про сплату судового збору), або паперову копію електронного розрахункового документа, які підтверджують перерахування коштів (судового збору) до бюджету.)___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________	
5.	•	Найменування та місцезнаходження банку, в якому відкрито рахунок отримувача коштів, та реквізити такого рахунка IBAN отримувача коштів що підлягають поверненню
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________	

        _______                     __________________              _______________________________
          (дата)                                   (підпис)                           (ПІБ керівника юридичної особи,
                                                                                                   або уповноваженої ним особи)

       _______                      __________________                ______________________________
         (дата)                                    (підпис)                                       (ПІБ фізичної особи)