Мукачівському міськрайонному суду
Закарпатської області	
			
	(заявник (П.І.Б)		
			
	(адреса (м., вул., буд.)		
	(Документ, що посвідчує особу паспорт серія __ №_______)	

З А Я В А

Прошу видати мені копію постанови суду про притягнення мене до адміністративної відповідальності за ст. ___ КУпАП України.
Головуючий суддя _______________
Суд відбувся "__"__________ року.

Додаток: квитанція про сплату судового збору (згідно Закону України «Про судовий збір»).

	
Дата	(підпис)	П.І.Б.