Заява про видачу виконавчого листа у адміністративній справі

Первомайському

міськрайонному суду

Харківської області

ПІБ стягувача________________

адреса: _____________________

тел.:

ЗАЯВА 

       Прошу видати мені виконавчий лист у адміністративній справі № ______, провадження № ______ про стягнення з Управління Пенсійного фонду в Первомайському районі Харківської області нарахованої але не виплаченої  пенсії в сумі _____ грн. ___ коп. витрат на юридичну допомогу у сумі __ грн. ___ коп., моральної шкоди ____ грн. ____ коп. на мою користь.

Дата написання заяви                                                                         підпис стягувача

Отримав(ла): дата отримання                                                              підпис стягувача