Заява про видачу виконавчого листа на стягнення заборгованості

Первомайському

міськрайонному суду

Харківської області

ПІБ позивача________________

адреса: _____________________

тел.:

ЗАЯВА

Прошу видати мені виконавчий лист по цивільній справі № ______, провадження  № ________про стягнення  з (найменування підприємства) заборгованості по заробітній платі у сумі _____ грн. ___ коп., середнього заробітку у сумі ___ грн. ____ коп., витрат на юридичну допомогу у сумі __ грн. ___ коп., моральної шкоди ____ грн. ____ коп. на мою користь.

Дата написання заяви                                                                                                 підпис позивача

Отримав(ла): дата отримання                                                                                      підпис позивача