Судді Первомайського
міськрайонного суду
Харківської області
______________________________
(прізвище, ім`я та по- батькові судді)
Мешкаю:______________
(повна адреса)
ЗАЯВА
про розгляд справи за відсутність сторони
У провадженні Первомайського міськрайонного суду Харківської області знаходиться цивільна справа за позовом (прізвище, ім`я та по-батькові позивача) до (прізвище, ім`я та по-батькові відповідача) про (суть позову).
Розгляд цієї справи призначений на (дата).
У зв`язку з похилим віком та незадовільним станом здоров`я прошу розглянути справу за моєї відсутності.
Позивач: На позовних вимогах наполягаю, прошу їх задовольнити, (проти винесення заочного рішення не заперечую).
Відповідач: Позовні вимоги визнаю.
Дата написання заяви підпис заявника